FORMULAIRE D’INSCRIPTION
FORUM OUEST AFRICAIN DES JEUNES ET PARLEMANTAIRES SUR LE NEPAD
“Impliquer les jeunes et les Parlementaires dans les initiatives de promotion de la démocratie, la bonne gouvernance, la démocratie et les droits de l’homme en Afrique de l’ouest
(Saisir ou écrire en MAJUSCULE s’il vous plaît)
Les candidats devront envoyer leurs formulaires d’inscription et leur Essai à l’adresse suivante:
Forum Ouest Africain Jeunes/Parlementaires sur le NEPAD
Telephone: + 228 902 10 38
Fax: + 228 227 93 66
Email:
nepadyouth@cooperationtogo.net
nepadyouth@yahoo.fr
Coordinateurs:
1- Richelieu Marcel Allison
Directeur Régional du West African Youth Network
Freetown, Sierra Leone
Email: wayn_regional@yahoo.com
2- André Kangni AFANOU :
Point Focal du WAYN-Togo
Président de Novation Internationale
Email: aafanou@yahoo.fr
Site web: http://www.cooperationtogo.net/nepadyouth
Lomé TOGO
Les participants sont encouragés à envoyer leur formulaires par email
La date limite de réception des demandes de candidatures est fixée au 1er Mars 2005
Parmi les candidatures qui seront reçues, nous en retiendrons à peu près de 40 jeunes et 10 membres de Parlements (Députés)
Les candidats retenus seront informés au plus tard le 15 mars ; ils recevront alors les informations nécessaires incluant le programme et les détails nécessaires à leur participation à la conférence
PARTIE I
Informations Personnelles
Prénom:
Nom:
Nationalité:
Age :
Sexe :
Adresse :
Téléphone :
Journée:
Autre:
Fax:
e-mail:
Organisation / Réseau:
Adresse:
Téléphone:
Fax:
Votre organisation est-elle membre d’un Réseau international ?
Si oui, précisez
Langues de travail: (mentionnez svp TOUTES les langues que vous maîtrisez):
Français: (Très bien, Bien, Acceptable)
Anglais: (Très bien, Bien, Acceptable)
Avez-vous des convenances personnelles (ex. nourriture.)
Demande d’assistance financière pour les frais de transport
Souhaitez vous recevoir une assistance financière pour couvrir les frais de transport?
Oui/ Non
Si OUI,joignez une lettre expliquant et justifiant les raisons pour lesquelles vous demandez votre cas nécessite d’être prise en considération et donnez le montant dont vous aurez besoin en Euros et / ou en Dollars américain
Merci de joindre en plus une preuve (agence de voyage) du prix de votre billet et le pourcentage que le montant demandé représente par rapport au prix total du billet
Nous encourageons les participants à rechercher des voies alternatives pour couvrir les frais de transport
Frais de participation:
Serez-vous en mesure de payer les frais de participation de 10 Euros?
Oui/ Non
Si votre réponse est NON, merci de joindre une lettre expliquant la raison pour laquelle vous souhaitez être exemptés des frais de participation.
Nous recommandons aux participants d’obtenir les frais de participation de la part de leurs organisations.
Date de naissance:
Numéro de passeport:
Délivré à (lieu):
Le (date):
Date d’expiration:
Date:
Signature:
PARTIE II :
1.Quelle est votre expérience/ ou vos connaissances sur le thème de la conférence?
2. Votre organisation s’intéresse t-elle particulièrement au NEPAD? Quel intérêt tirerez vous personnellement vous et votre organisation en participants à la rencontre ?
3. Quelle est votre motivation principale à participer à la rencontre? Quelle contribution pouvez vous apporter à la conférence?
Pourquoi pensez vous que c’est vous et non une autre personne qui devrait être sélectionnée?
4. Quel intérêt pensez vous tirer de votre participation à la conférence ? Comment comptez vous mettre concrètement en application les connaissances acquises durant la conférence?
Comptez vous initiez des activités et des projets concrets? Lesquels ?
5. Enumérez toutes les conférences et rencontres internationales auxquelles vous avez déjà participé.
6. Avez-vous une autre information ?
Merci de nous retourner ce formulaire et surtout n’oubliez pas joindre un Essai de moins de 150 mots sur votre vision le thème « Le NEPAD peut il apporter la solution au développement de l’Afrique »
(Les candidatures sans Essai ne seront pas considérées)
Veuillez noter que l’envoi de votre candidature ne signifie pas que vous êtes retenus pour la conférence
Les candidatures retenues seront informées au plus tard le 15 mars 2005.