FICHE D’INSCRIPTION DE SERVICE VOLONTAIRE /
LONG TERME VOLUNTARIATE APPLICATION FORM
(Veuillez remplir ce formulaire et envoyer à l’adresse de / Fill out this form and return to :)
C.I.V-TOGO - BP : 80208 - Tél./Fax : (+228) 251 06 23 / 912 80 77
e-mail : civ_tg@hotmail.com - LOME – TOGO



Nom / Family Name : ……………………………………
Prénoms / First Name ……………………………………
Date et Lieu de Naissance /
Date and Place of Birth : ………………………………………………………………..
Sexe / Sex : Féminin / Female
Masculin / Male
Nationalité / Nationality : ……………………….
Profession / Occupation : …………………………………. …………………………………………………………...
Adresse Permanente / Current Address : ……………………………………………………………………………..
Code Postal / Zip : ……………………… Pays / Country…………………….……Ville / City……………………..
Téléphone / Phone :…………………….. …………………. Fax / Fax : ………………………….. ………….…..
Portable / Mobile :…………………………………………… e-mail : ………………………………………………..
Disponible du / Available from : …………………………………….. à / to : ……………………………………….
Contact en cas d'urgence (Nom et Téléphone) /
Emergency Contact (Name and Phone) : …………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Type de travail choisi /
Type of work selected :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….……………………………………….
Lieu / Place …………………..
Date, du / Date, from : ……………………………..
à / to .……………………….

Langues parlées / Spoken Languages :
Level Français /French Anglais /English Autre / Other
Bien/Very good .………………….. …………………… ……………………….…
Moyen/Average …………………… ……………………. ..………………….……...

Expériences antérieures de service volontaire / Previous experiences of voluntariate
..…….…………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….………. ………………..
Motivations pour le service volontaire/ rencontre / Motivation for volunteering service / exchange
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….
Désirs particuliers (végétarien, traitement médical) / Special requirements (vegetarian, medical treatment
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Frais d'inscription /Registration Fees : 185 € par mois/ per month
Adhésion / Membership : 15 €

Je soussigné / I, the undersigned, ……………………………………………déclare souscrire aux conditions générales précisées dans ce formulaire / certify that I agree the general conditions fixed in this form.
Fait à / Place …………………………………, le / date ……………………………….

Pour sur place : Mlle AMUSS
Signature :