FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX CHANTIERS / VOLUNTEER EXCHANGE APPLICATION FORM
(Veuillez remplir ce formulaire et envoyer à l’adresse de / Fill out this form and return to :)
C.I.V-TOGO - BP : 80208 - Tél./Fax : (+228) 251 06 23 / 912 80 77
e-mail : civ_tg@hotmail.com - LOME – TOGO
Nom / Family Name : ……………………………………Prénoms / First Name ……………………………………
Date et Lieu de Naissance / Date and Place of Birth : ………………………………………………………………..
Sexe / Sex : Féminin / Female Masculin / Male Nationalité / Nationality : ……………………….
Profession / Occupation : …………………………………. …………………………………………………………...
Adresse Permanente / Current Address : ……………………………………………………………………………..
Code Postal / Zip : ……………………… Pays / Country…………………….……Ville / City……………………..
Téléphone / Phone :…………………….. …………………. Fax / Fax : ………………………….. ………………
Portable / Mobile :…………………………………………… E-mail : ………………………………………………..
Disponible du / Available from : …………………………………….. à / to : ……………………………………….
Contact en cas d'urgence (Nom et Téléphone) / Emergency Contact (Name and Phone) : …………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Type de travail choisi / Type of work selected :………………………………………………………
Lieu / Place
Type de travail / Type of work
Date / Date
………………………………….. ……………………………………. …………………………………...
Langues parlées / Spoken Languages :
Level Français /French Anglais /English Autre / Other
Bien/Very good .………………….. …………………… ……………………………...
Moyen/Average …………………… ……………………. ..………………….…………
Expériences antérieures de chantier / volontariat / Previous experiences of workcamp/voluntariate
..…….…………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….………. ………………..
Motivations pour participer à un chantier/ rencontre /
Motivation to take part in workcamp / exchange
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Désirs particuliers (végétarien, traitement médical) /
Special requirements (vegetarian, medical treatment
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Frais d'inscription /Registration Fees : 200€
Adhésion / Membership : 15€
Je soussigné / I, the undersigned,
……………………………………………déclare souscrire aux conditions générales précisées dans ce formulaire /
certify that I agree the general conditions fixed in this form.
Fait à / Place …………………………………,
le / date ……………………………….
Pour sur place : Mlle AMUSS
Signature :